A hérnia discal ocorre principalmente entre a quarta e quinta décadas de vida (idade média de 37 anos), apesar de ser descrita em todas as faixas etárias (5-8). Estima-se que 2 a 3% da população possam ser afetados, com prevalência de 4,8% em homens e 2,5% em mulheres, acima de 35 anos. Por ser tão comum, chega a ser considerada um problema de saúde mundial, em decorrência de incapacidade que gera. Apesar de se atribuir ao tabagismo, exposição a cargas repetidas e vibração prolongada um risco aumentado de hérnia discal, estudos mostram que a diferença é pequena, quando a população exposta a esses fatores é comparada com grupos controle. A predisposição genética tem sido alvo de estudos recentes, envolvendo genes como o receptor da vitamina D, VDR, o gene que codifica uma das cadeias polipeptídicas do colágeno IX, COL9A2 e o gene aggrecan humano (AGC), responsável pela codificação do proteoglicano, maior componente proteico da cartilagem estrutural, que suporta a função biomecânica nesse tecido.

Tratamento conservador

A hérnia de disco lombar é uma condição que apresenta natureza benigna; a finalidade do tratamento é aliviar a dor, estimular a recuperação neurológica, com retorno precoce às atividades da vida diária e ao trabalho. Pacientes com hérnias sequestradas, jovens, com leve déficit neurológico, hérnias pequenas, pouca degeneração discal, seriam os que melhor se beneficiariam do tratamento conservador. A crise de ciática pode ser tão severa a ponto de incapacitar o paciente e, nesse momento, o tratamento deve reduzir gradativamente a dor e aumentar a atividade física, evitando o repouso absoluto. Os AINES são os medicamentos que mais devem ser utilizados, por atender exatamente às necessidades da fisiopatologia – basicamente inflamatória – ficando os analgésicos puros como terapia adicional. Como já foi mencionado, a história natural da ciática se caracteriza por um rápido alívio da sintomatologia num tempo médio de quatro a seis semanas, com recorrência de aproximadamente 5 a 10%, sem importar o tipo de tratamento instaurado. Uma alternativa para ajudar o tratamento conservador é o bloqueio da raiz afetada com anestésico e corticoide, que atua diretamente sobre a hérnia, reduzindo seu volume, e sobre a raiz, reduzindo a sua resposta inflamatória. Num estudo realizado pelo Grupo de Cirurgia da Coluna do Hospital Universitário Cajuru (HUC), foram avaliados 70 pacientes portadores de hérnia discal lombar com radiculopatia, com quadro de dor por até oito semanas; após o 3.º mês do bloqueio, 77% dos pacientes estavam assintomáticos. Foi possível concluir que o bloqueio anestésico transforaminal é uma alternativa eficaz e segura no tratamento da dor ciática secundaria à hérnia de disco lombar. Buenaventura et al, numa revisão sistemática da literatura sobre bloqueio transforaminal lombar, encontraram evidência nível II-1 para alívio em curto prazo (seis meses ou menos) e nível II-2 para o alívio em longo prazo (mais de seis meses) no tratamento da dor ciática. Nossa conduta preferencial hoje é iniciar o tratamento da dor aguda com esse tipo de bloqueio. O tratamento conservador inclui fisioterapia de apoio com analgesia e relaxamento, principalmente através de exercícios e alongamentos.

Tratamento cirúrgico

O objeto do tratamento cirúrgico é a descompressão das estruturas nervosas. As indicações do tratamento cirúrgico são: Absolutas: Síndrome de cauda equina ou paresia importante. Relativas: Ciática que não responde ao tratamento conservador pelo menos por seis semanas, déficit motor maior que grau 3 e ciática por mais de seis semanas ou dor radicular associada à estenose óssea foraminal. Nos últimos anos tem sido muito discutida a vantagem entre cirurgia precoce e tratamento conservador prolongado. Há publicações mostrando resultados clínicos similares nos grupos estudados, após dois anos de evolução, mas a recuperação foi mais rápida no grupo da cirurgia precoce. Os autores mostraram que é economicamente favorável o tratamento cirúrgico, por permitir retorno precoce ao trabalho.

Conclusão e recomendações

Hérnia de disco é uma patologia com um curso extremamente benigno. O tratamento conservador é eficaz em 80% dos pacientes, dentro de quatro a seis semanas. No caso de difícil controle da dor, bloqueio foraminal é a melhor opção. A indicação cirúrgica deve ser proposta na falha do tratamento conservador, ou na progressão dos sintomas neurológicos. Nesses casos, a microdiscectomia (lupa ou microscópio) com preservação do ligamento amarelo temse mostrado eficaz na prevenção de complicações, evitando fibrose peridural e reduzindo a recidiva sintomática.